Qualité des soins

La qualité est-elle synonyme de soins pour tous ?

La recherche constante d'une qualité optimale des soins est une question primordiale pour la profession infirmière tant individuellement au quotidien dans son exercice que dans une perspective globale du système de soins.

En effet, la loi du 31 mars 1978 a considérablement modifié la profession infirmière en lui conférant une autonomie dans son exercice, quelque soit son champ d'activité, public ou privé, et en engageant son entière responsabilité dans toutes les fonctions qu'elle est appelée à assurer. A partir de l'idée selon laquelle la santé n'est pas seulement une absence de maladie, mais un état général de complet bien-être physique, mental, social pour chaque être humain (OMS 1978), la profession infirmière s'est engagée vers la réalisation de soins humanistes et non plus seulement techniques et ciblés sur la maladie. En outre, la déontologie infirmière exigeant entre autres, un respect inconditionnel de la personne humaine soignée, cela suppose dans notre exercice professionnel, une quête de sens au quotidien. Le respect de la personne et donc une obligation de soins de qualité adaptés à l'état du patient et appliqués en toute sécurité avec l'assentiment de celui-ci, sont une nécessité légitime pour agir. Si une de ces conditions n'est pas remplie, l'infirmier(e) qui engage sa responsabilité peut refuser d'intervenir.

Il est donc essentiel pour le SNICS de s'emparer de cette question cruciale et d'actualité aux enjeux primordiaux qui mérite une réflexion spécifiquement infirmière, d'autant que :

Avec l'évolution de la société et notamment le vieillissement de la population, mais surtout compte tenu des choix politiques actuels, nous assistons à une remise en cause de notre système de santé et de soins. L'amélioration de la qualité des soins devient une problématique majeure qui concerne toute la population et tous les âges de la vie.

Parmi les professions de santé, la profession infirmière en France est largement majoritaire (480 000 infirmier(e)s). Les infirmier(e)s se trouvent non seulement en situation d'acteurs permanents au contact des personnes en besoin et en demande de santé mais également en situation d'acteurs en ce qui concerne la santé publique. La profession infirmière ayant ses propres valeurs professionnelles y compris en termes socio-économiques, elle doit être questionnée et consultée chaque fois que des projets sont à l'étude et la concernent, partiellement ou totalement.

Jusqu'à présent, parmi les professionnels de la santé, seul le point de vue des médecins est réellement sollicité, médecins qui sont environ 210000 et se perçoivent de moins en moins comme des soignants mais comme des professionnels du diagnostic et de la prescription. Cela va à l'encontre de la demande affichée d'une responsabilisation de toutes les parties concernées.

Cette question ne peut être abordée sous les seuls angles de la gestion médicale ou de la gestion comptable. Y réfléchir et faire des propositions pour améliorer la qualité des soins, relèvent de notre responsabilité infirmière et syndicale.

A- QUELS SONT LES ELEMENTS QUI ENTRAVENT LA QUALITE DES SOINS ?

1- Manque de réponses citoyennes et budgétaires

a) Inégalité de l'offre de soins sur le territoire:

Fermeture des hôpitaux de proximité (Cf. article « Quand la santé se met au libéral » page 6 supplément au n°47 De But en Blanc)

Matériel notamment la technologie de pointe non accessible sans une longue attente

Professionnels de santé en nombre insuffisant ou mal répartis (Cf. article « La pénurie chez les médecins et les infirmières » page 7 à 9 supplément au n°46 De but en Blanc). Bien que le nombre de médecins reste stable en France, leur répartition sur le territoire est inégale selon le bilan démographique de la population médicale française au 1er janvier 2007, publié par le Conseil national de l'ordre des médecins. Des régions situées au Nord, au Centre (Limousin, Auvergne), mais aussi dans l'Est, manquent de médecins. Les zones rurales et les quartiers défavorisés sont également souvent désertés.

Inégalité de répartition secteur public et secteur privé : manque de médecins (- 3000) et de kinés dans le secteur public.

La permanence des soins est loin d'être assurée en ce qui concerne les médecins sur notre territoire : nombreux sont ceux qui ont été confrontés à ce problème en milieu rural ou sensible où il n'est pas facile de trouver un médecin de garde. Pourtant tout comme l'accès aux soins, la permanence des soins est un droit imprescriptible !

b) Réduction de plus en plus importante de la prise en charge collective, source d'inégalité pour l'accès aux soins pour tous.

Evoquer l'accès aux soins et la qualité des soins pour tous est aujourd'hui synonyme de plus de rigueur et de moins de solidarité car l'Etat au nom de la « dette », crée de plus en plus d'inégalités par l'argent et laisse sur le bord du chemin un certain nombre de personnes : la médecine à deux vitesses en est la conséquence directe.

Si les soins et prothèses dentaires, le matériel optique et auditif ont toujours été sources d'inégalité compte tenu de leur prise en charge limitée, s'ajoutent aujourd'hui le déremboursement de certains médicaments, les forfaits hospitaliers, les franchises, l'augmentation du ticket modérateur, toutes choses qui peuvent retarder l'accès aux soins et sont susceptibles d'aggraver un état de santé fragilisé. La situation peut ainsi s'avérer catastrophique pour les patients atteints de pathologies chroniques ou d'affections de longue durée. Dans un contexte où l'on prône l'autonomie comme principe directeur, où chacun doit avoir la capacité de se gouverner soi-même, la solidarité envers les plus désavantagés risque d'en faire les frais.

La solidarité nationale de plus en plus en plus réduite du fait entre autres de l'exonération partielle des charges patronales, se défausse au bénéfice de complémentaires santé qui deviennent un produit de consommation comme un autre : assurances privées et mutuelles qui seront de plus en plus chères et donc encore moins accessibles à nos concitoyens en situation de précarité (étudiants, chômeurs, faibles revenus ou absence totale de revenu).

La CMU qui devait être une réponse pour l'accès aux soins pour tous (mais pas égal pour tous car ne donne pas accès aux soins dits « de confort » comme l'orthodontie,les verres amincis pour myopie) se révèle être un obstacle quand on en fait état lors d'un rendez-vous .... « 2 spécialistes sur 5 refusent de recevoir les bénéficiaires de la CMU » (Cf. revue de la MGEN n°248 mars/avril 2007).

A l'inverse, les médecins pratiquent de plus en plus largement les dépassements d'honoraires soumis à un remboursement par les CPAM comme l'indiquent les revues des mutuelles sur ces questions. Même ceux de secteur 1 peuvent y recourir aujourd'hui. Dans certaines régions riches, l'accès à un médecin conventionné est difficile voire impossible. Cette pratique a cours à l'hôpital, notamment lors d'interventions chirurgicales.

2- Manque de coordination entre les différents services qui gravitent autour de la personne

En dehors de l'hôpital ou d'un établissement de soins, différents professionnels de la santé peuvent prendre en charge un même patient sans jamais se rencontrer ni avoir pu échanger. Pour une meilleure prise en charge globale, des réseaux de soins ont commencé à se développer il y a une quinzaine d'années sur notre territoire. Des professionnels de la santé se regroupent, ce qui semble être positif pour les patients dans la mesure où les échanges pluridisciplinaires permettent de mieux cerner leurs besoins et leurs progrès et de leur offrir une meilleure prise en charge et des soins plus adaptés. Ces réseaux qui demeurent pour le moment marginaux, ne sont-ils pas une voie vers une autre organisation de la santé et un accès aux soins plus faciles pour tous ?

3- Abandon prématuré de la profession d'où une pénurie

L'évaluation du nombre de postes infirmiers vacants témoigne de la pénurie, particulièrement dans la région Ile-de-France où il manque 6 000 infirmières salariées. Les mauvaises prévisions du ministère de la santé depuis de nombreuses années, malgré nos interventions au Conseil Supérieur des Professions Paramédicales, avec un numerus clausus trop faible à l'entrée dans les IFSI, y ont contribué largement également.

La durée moyenne d'exercice de la profession infirmière reste très faible puisqu'elle n'est que de 12 ans tous secteurs d'activité confondus.

Les résultats de l'enquête PRESST en 2002 ont montré que près de 48 % des infirmiers interrogés pensent à quitter la profession (*). Les causes de l'abandon prématuré de la profession peuvent être analysées à partir des réponses au questionnaire de l'enquête :

Manque de soutien psychologique (71%) face à la charge émotionnelle et au stress alors que l'infirmier(e) a l'obligation de contrôler toujours ses émotions.

Mauvaises conditions physiques de travail (55%)

Insatisfaction de pouvoir donner des soins adéquats et en toute sécurité (54%)

Pas ou peu de formation continue (51%), obligation pourtant déontologique

Relations hostiles ressenties de la part des cadres supérieurs (41 %). La question du relationnel au travail est pourtant essentielle: la FSU dans le cadre de son institut de recherche a commencé un travail important de recherche sur la question de la souffrance au travail auquel le SNICS participe.

Manque de perspectives professionnelles (40%)

Leur savoir-faire et leurs compétences insuffisamment utilisés (36 %)

(*) Cf. étude PRESST : L'objectif du projet PRESST est d'analyser les raisons et les circonstances des départs prématurés des professionnels paramédicaux de leur profession en France. Il fait partie d'une vaste étude européenne,NEXT, qui vise à proposer des solutions pour faire face à ce phénomène.

En septembre 2007, la revue Droit Déontologie et soin a fait l'analyse suivante des résultats de l'enquête PRESST : « Trois ans de formation... pour quelle durée d'exercice ? C'est là, sans doute, une manière crue de poser la problématique, mais passé les faux-semblants, il faut savoir regarder le problème en face et l'analyser pour y remédier... Le constat - l'abandon prématuré de la profession - est confirmé, mais les causes ne sont pas forcément celles que l'on redoutait. Bien sûr, comptent la faible attractivité salariale et les contingences matérielles qu'il s'agisse des contraintes horaires ou des difficultés du logement, mais l'essentiel est ailleurs. Si les infirmières renoncent à cette profession qu'elles ont choisie, c'est, in fine, parce qu'elles ne retrouvent pas les possibilités d'exercer en accord avec leur formation à la « démarche de soins » et à la « prise en charge globale du patient », valeurs fondamentales de la déontologie. En quelque sorte, il apparaît légitime de composer avec ce qui relève des contraintes socioéconomiques générales, mais illégitime de s'accoutumer à ce qui atteint le coeur de la profession. Au final, le bilan est rassurant, en tout cas intéressant. Tout n'est pas question de finance. La qualité d'une organisation du travail qui permette de partager les informations et les décisions avec des temps et des lieux adéquats, l'attention pour l'écoute, le soutien psychologique et le tutorat et le besoin de conditions de travail qui permettent la protection de valeurs professionnelles reviennent au centre du débat... Disposer d'un bon encadrement est certes important, mais ce n'est pas suffisant... Actuellement, on pense que la solution pour lutter contre les départs prématurés de leur profession est d'améliorer la qualité de l'encadrement. L'étude que nous venons de mener montre que c'est une condition importante, mais pas suffisante. D'autres facteurs liés au contenu et aux conditions de travail ont une forte influence, voire une influence majeure... Parmi les dix pays de l'étude NEXT, ceux où les soignants ayant des fonctions de supervision continuent, pour une grande part, à avoir des fonctions soignantes, ont moins d'infirmières souhaitant abandonner leur profession ».

L'évolution rapide des savoirs et des techniques au service de la recherche pour le prolongement de la vie et le turn-over permanent des patients sur des hospitalisations de plus en plus courtes contraignent les infirmier(e)s à une obligation de performance et de rentabilité. Or la notion de rentabilité est contraire à l'éthique de notre profession comme le précise l'article R. 4312-9 du code de santé publique : « L'infirmier ou l'infirmière ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. Il ne peut notamment accepter une rétribution fondée sur des obligations de rendement qui auraient pour conséquence une restriction ou un abandon de cette indépendance ».

On a vite fait d'évacuer la question des salaires des infirmières car elle dérange à plus d'un titre

Les infirmier(e)s sont comme les autres personnels, elles aspirent aussi à une qualité de vie que seul procure un salaire décent. Nombre de collègues font d'ailleurs le constat que le salaire qu'elles perçoivent est loin de compenser les contraintes matérielles (horaires, rythmes de travail en conflit avec la vie personnelle et familiale) et le stress ressenti dans l'exercice de la profession.

En mettant en avant comme cause première d'abandon, les mauvaises conditions de travail des infirmières et leur attachement à des soins de qualité, sans relier cela à une quelconque volonté de revalorisation salariale, le ministère souhaite faire des économies en misant sur un pseudo désintéressement des infirmières voire un dévouement qui leur collerait à la peau ! C'est pourquoi la Direction de l'Hospitalisation (DHOS) se plait à souligner que cette étude montre que la faible attractivité salariale n'est pas la raison de l'abandon de la profession. Or, lorsque les conditions de travail sont très difficiles mais que le salaire est à la hauteur de ces difficultés, c'est en général accepté par les professionnels. S'il n'en était pas ainsi, comment expliquer le maintien en exercice des cadres et cadres supérieurs dans les entreprises et la fonction publique dont la charge de travail est décrite comme extrêmement forte ? Auraient-ils un esprit de sacrifice qui ferait défaut à notre profession ? Résoudre la question de la fuite des infirmières passe naturellement par une amélioration de leur reconnaissance statutaire et financière et dans la société. Elever la reconnaissance des infirmières au niveau de leurs réelles responsabilités professionnelles, reconnaître financièrement et donc socialement qu'elles ne sont plus des exécutantes puisque c'est la loi qui le stipule depuis 1978 et la réglementation depuis 1981, répondra au malaise de notre profession, lui-même responsable de cette fuite. La reconnaissance statutaire et financière conduit de fait à une reconnaissance d'une part sociale d'autre part symbolique qui conduit les professionnels à ne plus repousser les responsabilités qu'ils doivent endosser et à mieux accepter les contraintes matérielles qui leur sont imposées (horaires, rythmes de travail en conflit avec la vie personnelle et familiale). Pour le SNICS, l'intégration des études infirmières dans le dispositif LMD permettra de résoudre cette fuite car l'élévation de la qualification des infirmières et les responsabilités qui vont avec, n'ont jamais été accompagnées d'une reconnaissance de l'élévation du niveau d'études pourtant réelle. Se préparer à exercer un métier à responsabilité se construit dès la scolarité. Les mieux préparés sont ceux qui ont eu un parcours scolaire qui les a mis en confiance (effet Pygmalion).



4- Hiérarchisation des soins

La profession infirmière longtemps à majorité féminine est restée silencieuse et soumise au dogme médical pendant des décennies. Pour beaucoup, aujourd'hui l'infirmière est encore une auxiliaire médicale qui intervient sur ordre du médecin. Il revient donc aux infirmières de rappeler chaque fois que nécessaire que la loi du 31/05/1978 a fait de leur métier une profession réglementée avec une autonomie dans l'exercice et une entière responsabilité dans le domaine des soins infirmiers. La profession doit prendre toute sa place dans la société et revendiquer de prendre la parole en tant qu'acteur à part entière du système de santé

La sacralisation de la prescription médicale est une entrave à un travail d'équipe pluridisciplinaire que ce soit en établissement de soins ou en dehors. En effet, différents professionnels de santé peuvent prendre en charge un même patient à partir d'une prescription médicale sans s'être jamais rencontré et avoir pu échanger. Le patient étant libre de choisir ses professionnels de santé, ceux-ci peuvent ne pas avoir connaissance de l'ensemble des professionnels concernés et rien ne les obligent à se concerter.

La hiérarchisation des soins entraîne de fait une hiérarchie des valeurs. Elle est un facteur majeur dans la méconnaissance de notre profession auprès des autres professionnels de santé (qui sait que l'infirmier met en œuvre ses soins à partir du diagnostic infirmier qu'il a établi ?) mais aussi auprès du public (quel infirmier n'a pas entendu « vous pouvez prendre une tension ? », au sens de savoir le faire » ou « avoir le droit de le faire sans prescription»). Ne serait-il pas urgent de reconnaître ce qui existe déjà de fait : la consultation infirmière.

B- COMMENT AMELIORER LA QUALITE DES SOINS ?

L'offre de soins doit être accessible à tous et égal pour tous dans toute sa continuité. Le soin doit prendre en compte la globalité de la personne, de son entourage, son environnement de vie, ses croyances et donc être adapté en fonction de la personne qui est unique, en trouvant l'adéquation entre ses besoins physiques, psychologiques, sociaux, son expérience vécue, son environnement social et familial.

1/ Assurer la solidarité et permettre une égalité d'accès aux soins

Ne pas permettre à chacun d'avoir accès à ce qui relève de ses besoins fondamentaux est contraire au droit constitutionnel.

Il est nécessaire de revoir la couverture d'accès aux soins sur tout le territoire et pour tous. Il ne devrait y avoir aucun exclu du droit et de l'accès aux soins. Outre qu'elle favorise l'équilibre de la société, la solidarité nationale envers les plus démunis ou les plus fragiles ne doit pas être remise en cause, elle doit même être développée. L'état doit en rester le garant pour une juste redistribution des richesses qui permette des soins gratuits optimum pour tous. Contribuer selon ses moyens et recevoir selon ses besoins semble juste dans un système solidaire.

Compte tenu qu'il est indispensable d'assurer une couverture en matière de santé et de soins égale sur tout le territoire et que les revenus des professionnels de santé libéraux conventionnés proviennent en fait de l'assurance maladie, il semble par ailleurs légitime de se demander s'il faut remettre en cause le libre choix de leur implantation notamment lorsqu'on habite dans un lieu déserté par les professionnels de la santé.

Les maisons de santé sont-elles une solution ? On peut craindre que le manque de personnels soignants amène à transférer dans ces maisons un certain nombre de missions à des personnels moins qualifiés. Il est essentiel de définir clairement les champs d'intervention des nouveaux services qui gravitent autour de la personne (vieillesse, handicap). Ils ne peuvent être qu'en complément et non en substitution. Le soin doit rester de la compétence des professionnels de santé dûment formés.

La territorialité envisagée dans le rapport Larcher va aggraver l'inégalité d'accès aux soins. L'objectif étant de diminuer les coûts, les établissements hospitaliers seraient regroupés autour d'un hôpital de référence. Les hôpitaux de proximité seraient recentrés sur la gériatrie et les soins de suite et perdraient certains services comme les urgences. D'autres choix sont pourtant possibles. L'hôpital n'est en déficit que par le choix politique de ne pas le financer à la hauteur de son activité et de son importance.

Les Agences régionales de santé prévues dans la RGPP sont une réponse du gouvernement pour répartir l'offre de soins. Mais imposer une redistribution et ne pas envisager de créations de postes dans le secteur public va à l'encontre d'une amélioration de la qualité des soins. De même une revalorisation des salaires dans le secteur public est nécessaire pour le rendre plus attractif.



2/ A l'hôpital

Si l'hôpital devient de plus en plus un lieu de haute technicité, la nécessité de diminuer les coûts ne doit pas se faire au détriment des usagers en terme d'accueil et de sécurité. Des personnels en nombre suffisant et de véritables équipes pluridisciplinaires se recentrant sur une véritable prise en charge globale du patient sont nécessaires.

Par une valorisation excessive de la technicité vers laquelle tout les pousse à aller, les infirmières ne doivent pas perdre de vue toutes les dimensions du soin infirmier permettant de mettre en évidence les besoins personnalisés de l'usager en lien et au delà de sa pathologie.

Il faut une organisation qui permette de réfléchir sur les conditions de travail pour améliorer celles-ci et par là même le service rendu :

Développement du soin relationnel infirmier durant le séjour des patients.

Amélioration des conditions physiques (matériel ergonomique, locaux adaptés...).

Organisation du travail par secteur pour responsabiliser au maximum les professionnels (équilibrer la charge de travail, répartir les soins en fonction des besoins des patients, organiser les soins en fonction et en suivant les compétences des intervenants, travail en collaboration avec les aides soignants ou auxiliaires de puériculture sur le secteur dont l'infirmier est responsable).

Aménagement des horaires et des plannings en concertation avec les intéressés car les horaires infirmiers sont difficilement adaptables avec une vie de famille.

Evaluer l'organisation de l'hôpital et pas uniquement les personnels qui y exercent ! Depuis 1991 la loi oblige les établissements de santé» publics et privés à développer une politique d'évaluation des modalités d'organisation, d'évaluation des pratiques professionnelles et de toutes les actions entreprises pour une prise en charge globale des malades qui leur garantisse la qualité et l'efficacité. Cette évaluation doit être rigoureuse et exigeante et faite par des personnes étrangères aux services.

Promouvoir la formation continue et la recherche. Cette demande est à faire émerger car elle est insuffisamment prise en compte notamment pour la profession infirmière.

3/ Développer les réseaux de soins et le travail en équipe

La qualité des soins nécessite un travail en équipe, chaque professionnel de santé apportant sa complémentarité dans sa spécificité et son champ de compétences, pour un plan de soins spécifiquement adapté avec un soignant référent soutenu par le reste de l'équipe.

L' enquête menée par l'institut BVA en février 2008 auprès de 500 médecins généralistes a montré de fait que le principal obstacle invoqué à l'installation en zone sous-médicalisée est la solitude de l'exercice. Parmi les mesures les plus incitatives, sont mentionnés notamment le travail en réseau à 79% et une bourse d'études aux étudiants qui s'engagent à exercer dans une zone déficitaire à 52 %.

Nous assistons à une transformation graduelle du soin avec l'évolution de plus en plus rapide des savoirs et de la technicité au service de la recherche pour le prolongement de la vie. Dans de nombreux services hospitaliers il y a un turn-over permanent des patients. Les hospitalisations sont de plus en plus courtes et les professionnels se doivent d'être de plus en plus performants. L'équipe hospitalière qui comprend différentes spécialités de médecins et d'infirmiers, des aide soignantes, des agents hospitaliers, des étudiants en soins infirmiers, des kinés, des diététiciennes, des psychologues, des assistantes sociales... et qui intervient auprès du malade, donne plus souvent l'impression au patient hospitalisé qu'il est objet plutôt que sujet du soin, bien que chaque professionnel évoque la nécessaire prise en charge du malade. Il n'y a dans les faits que des professionnels travaillant côte à côte à partir d'une prescription médicale où chacun est responsable de sa seule responsabilité.

L'infirmière a vocation à être le pivot de l'équipe de par la globalité de son soin et de son autonomie professionnelle en dehors des prescriptions médicales. C'est pourquoi elle ne doit pas se départir de sa véritable identité professionnelle. En effet, le risque est grand de se laisser entraîner dans des soins demandant de plus en plus de technicité au service de la recherche médicale plutôt que de rester sur un objectif d'amélioration des soins pour le patient. Une évolution de la médecine qui peut voir se confronter une approche infirmière et une approche médicale.

Il est temps qu'un dossier unique de soins pour chaque patient soit véritablement mis en place et que des réunions pluridisciplinaires existent de telle façon que chaque professionnel puisse prendre la parole et que ne soit pas seulement débattu du « cas médical » par un médecin. Dans une équipe pluridisciplinaire il y a souvent conflit d'idées, de valeurs, mais aussi conflit de hiérarchisation de valeurs et cela, il faut l'accepter. C'est ici qu'intervient la personnalité du cadre de santé qui, en fonction de sa psychologie et de son raisonnement, sera responsable de la bonne ou de la mauvaise ambiance dans le service.

Les structures hospitalières ont démontré que l'hôpital n'organise pas toujours comme il le faudrait la sortie des patients qui restent de moins en moins longtemps dans les services alors qu'un travail en réseau avec les secteurs extra-hospitaliers permettrait de rassurer le patient et d'assurer une continuité des soins efficace et de qualité. Il en est de même pour la multiplication d'hospitalisations courtes pour traitements ambulatoires ou des hospitalisations à domicile (HAD). Ces réseaux constitués par les professionnels de la santé publique ou libéraux reliés entre eux par des modalités institutionnelles ou pragmatiques, devraient prendre en charge les soins dans un espace géographique déterminé.

La société et notre système de protection sociale doivent répondre aux attentes des plus âgés. Leur désir est pour la plus grande majorité d'entre eux, de pouvoir rester chez eux le plus longtemps possible. Or, l'épuisement étant un facteur de risque élevé dans la maltraitance à domicile, le système de soins doit prévoir la formation d'un réseau entre les services de soins à domicile, la maison de retraite et l'hôpital afin que la personne âgée puisse passer facilement d'une structure à une autre. L'entourage n'a en effet pas vocation à suppléer aux limites des systèmes de prise en charge ni surtout à se substituer aux soignants.

Parmi les priorités mises en avant dans les réponses aux questions ouvertes situées en fin du questionnaire des soignants français (Estryn-Behar, 2004) la satisfaction au travail est plus influencée par la qualité des relations interpersonnelles et le contenu du travail que par le niveau de salaire. La constitution d'équipe pluridisciplinaire soudée, avec réunions régulières a été démontrée comme particulièrement efficace pour la satisfaction des soignants et la qualité des soins.

Favoriser le travail en équipe c'est aussi favoriser la stabilité des personnels pour faire vivre l'équipe. Il est nécessaire pour cela de tenir compte des vœux des professionnels d'accéder à tel ou tel poste ou service car leur intérêt, leur motivation pour le poste, ses fonctions et ses missions, sont un moteur dans la qualité d'un travail en équipe. Enfin, la transparence dans l'information, le respect mutuel, l'écoute, la considération réciproque de chaque personnel, la confiance, la cohérence dans les objectifs contribueront à la stabilité de l'humeur de tous et feront évoluer également la qualité.

4/ Permettre et accroître une prévention individuelle et collective

On ne peut aborder une amélioration de la qualité des soins sans évoquer l'obligation de développer en amont la promotion de la santé, la prévention et la lutte contre les facteurs de risques, autre grand défi du 21ème siècle. Ces questions relèvent non seulement du secteur de la santé proprement dit mais également de l'éducation, de la PMI, de l'agriculture, du travail, de l'économie. En effet on voit apparaître de nouvelles maladies liées à l'environnement, au mode de vie, à l'alimentation, au travail, mais également liées aux situations de chômage, d'exclusion... Il est admis par tous que la santé est indissociable de la qualité de la vie. La promotion de la santé doit s'intéresser non seulement aux comportements individuels mais aussi aux facteurs environnementaux cer elle est une approche qui privilégie cette qualité de vie. En ce qui concerne les personnes âgées, leur qualité de vie dépendra de la politique de santé en matière de prévention qui aura été menée auprès des jeunes car nombre de pathologies répondent à des habitudes installées depuis des années.

Les actions de prévention doivent s'élaborer en intégrant les besoins spécifiques des personnes et leurs ressources propres qu'il faut savoir identifier, valoriser et mobiliser. Le but de ces actions est d'aider chaque individu à effectuer des choix pour lui-même et pour les autres, en lui apportant les éléments nécessaires à ses choix de décision, pour le rendre acteur de sa propre santé, de développer son esprit critique et de responsabilité ainsi que de favoriser son accès à l'autonomie. Attention aux dérives actuelles qui tendent à vouloir culpabiliser la personne malade au vu de ses comportements à risques et donc d'envisager la suppression de la prise en charge collective. En effet, la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, a renforcé les responsabilités des usagers, en les inscrivant explicitement dans le code de la santé : « Les droits reconnus aux usagers s'accompagnent de responsabilités de nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose... Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». Comment dans ce cadre éviter une dérive moralisante ? Une des conséquences inacceptables de cette évolution serait l'aggravation d'inégalités devant les soins, voire d'exclusion, en engageant la responsabilité du patient en termes de remboursement des coûts générés par des facteurs liés au patient et difficilement modifiables par lui-même.

Le diagnostic infirmier a un rôle essentiel dans la prévention qu'il s'agisse d'un exercice en PMI, à l'Education nationale, à la Médecine du travail... (Cf. thème IV spécialité de l'infirmière à l'EN). L'une des difficultés majeures est l'absence de reconnaissance de la prévention. En effet, dans chaque soin la partie prévention n'est pas codifiée, certainement pour éviter d'être reconnue et rémunérée. La partie prévention peut donc être négligée puisqu'elle n'existe pas. Or il est impossible de se satisfaire de cette situation puisque l'absence de la dimension prévention a des conséquences directes sur la qualité des soins et donc sur les finances publiques. Il est donc urgent d'accorder ses lettres de noblesse à la prévention.

Que dire du concept de consultation de prévention inscrite dans la Loi de santé publique du 9 août 2004 ? Il est souvent difficile d'imposer un message de prévention à des personnes qui se sentent en bonne santé, à un moment où elles ne demandent rien. C'est pourquoi la prévention ne doit pas être détachée de l'exercice quotidien du professionnel de santé. C'est ce que fait déjà l'infirmier(e) de l'EN et de l'enseignement supérieur qui inclut dans son soin la prévention dans sa relation interpersonnelle avec l'élève ou l'étudiant, développée au cours du temps. Elle (il) est en effet la (le) mieux placé(e) lors de l'entretien pour transmettre un message de prévention à un moment individualisé en fonction de la personnalité, du contexte familial.

5/ Apporter une garantie de soins de qualité

a) Au plan individuel

Qualification (Diplôme d'Etat), savoirs, compétences, sens des responsabilités, respect des textes.

Mise à jour renouvelée des connaissances et des pratiques professionnelles, obligation déontologique.

Appréhender chaque personne soignée, chaque groupe, chaque situation dans ses particularités et son environnement. Respect de la personne et de la dignité.

Établir son diagnostic infirmier, expliquer et mettre en œuvre la démarche choisie après avoir requis dans toute la mesure du possible, l'acceptation du patient qui est lui aussi acteur du soin.

Pouvoir évaluer sa décision et sa démarche de soins. Pour ce faire, pouvoir prendre en charge le patient jusqu'au bout et être capable de remédier si nécessaire.

Favoriser des liens de confiance entre soigné et soignant mais également entre tous les acteurs sans remise en cause de la notion de secret professionnel.

Dans tous les actes infirmiers entrepris, il faut qu'il y ait une quête de sens. C'est nécessaire et légitime pour offrir les meilleurs soins adaptés à chacun et appliqués en toute sécurité mais aussi pour se protéger en tout point (professionnellement, psychologiquement...). La bonne qualité des soins met évidemment en jeu l'éthique infirmière.

Pouvoir si possible occuper des fonctions et un poste qui corresponde à ses goûts.

b) Au plan collectif

Une meilleure qualité des soins va dépendre d'une meilleure organisation dans la prise en charge des personnes soignées et d'un meilleur fonctionnement des équipes mais également de structures d'accueil adaptées.

L'accueil, l'environnement, la sécurité, la prévention sont à la pointe des préoccupations des décideurs mais concernent également les infirmières qui ne peuvent que se réjouir des progrès entrepris. Depuis la loi du 13 août 2004 par exemple, les établissements de santé publics-privés doivent répondre à des normes qui ont pour objectif une amélioration de la qualité des soins et l'accès du public à l'information sur le niveau des prestations délivrées. Tous les établissements ont été visités une fois. Quant aux deuxièmes visites de certification dont l'évaluation est externe et indépendante des établissements, elles ont commencé et doivent se poursuivre jusqu'en 2010. Il est primordial que les patients soient accueillis en toute sécurité et dans les meilleures conditions de soins. Autre exemple : la lutte contre les infections nosocomiales. Prévenir ces infections exige une politique de prévention élaborée au niveau de la structure et des services avec la nécessaire implication de tous les personnels.

De même, au moment où sévit une volonté de rupture du secret professionnel au prétexte de partage des informations mais aussi de fichage de nos concitoyens, il est important de souligner l'importance du secret professionnel (garant de toute relation de confiance) qui s'impose à tout infirmier.

6) Conforter les infirmières dans leur profession

La pénurie d'infirmières est la conséquence d'une désaffection des infirmières pour leur métier, elle-même révélatrice d'un malaise auquel il faut remédier. Analyser les raisons de ce malaise et rendre cette profession plus attractive permettra de résoudre ce problème :

Augmenter le recrutement et favoriser la formation continue. Le manque récurrent d'effectifs infirmiers pèse sur les personnels au travail. Il faut avoir des conditions de travail satisfaisantes pour être disponible, à l'écoute, appliquer le soin dans toutes ses dimensions, assurer la sécurité des soins et des personnes et avoir le recul suffisant pour supporter à longueur de jour l'expression de la souffrance. Les horaires de travail doivent être adaptés pour permettre un repos et une récupération suffisants. Les réformes restent cependant désespérément soumises à une politique de restriction.

Effectif en nombre suffisant non seulement pour permettre la qualité des soins mais aussi pour pouvoir prendre du temps pour les échanges, pour se ressourcer ou se former. La charge émotionnelle est forte et nécessite des temps d'échanges. Les groupes de parole animés par une personne extérieure ayant une formation spécifique sont nécessaires dans tous les services et secteurs d'exercice et doivent être institutionnalisés.

La formation initiale : les infirmiers débattent de l'intégration de leur formation en université. La culture infirmière est le résultat de la transmission de pratiques et de savoirs qui ont suivi l'évolution des sciences et des techniques pour répondre à l'évolution des besoins de santé par des soins infirmiers efficaces et adaptés aux différents besoins des êtres humains dans leur globalité et leur environnement, les faisant sujets et non objets de soins. Les infirmières ont la volonté d'accroître et de structurer leurs connaissances, de développer la recherche infirmière ce qui ne sera possible que dans un cadre universitaire et grâce à l'intégration de leurs études dans le système LMD.

La formation continue interne à un service de soins, contribue à la cohérence des soins prodigués. De même, à l'extérieur du lieu de travail, des stages réguliers d'analyse des situations difficiles et d'échanges de pratiques à l'instar du groupe BALINT réservé aux médecins à l'Education nationale, est une nécessité pour l'amélioration de la qualité des soins.

Respect mutuel des différents acteurs.

Une organisation institutionnelle qui permette de réfléchir sur les conditions de travail pour améliorer celles-ci et par là même le service rendu [amélioration des conditions physiques (matériel ergonomique, locaux adaptés...), organisation du travail par secteur pour responsabiliser au maximum les professionnels (équilibrer la charge de travail, répartir les soins en fonction des besoins des patients, les organiser en fonction et en suivant les compétences des intervenants), aménagement des horaires et du planning en concertation le plus possible (les horaires infirmiers sont difficilement adaptables avec une vie sociale), organisation du planning pour institutionnaliser la formation continue.

Reconnaissance professionnelle salariale: catégorie A et revalorisation salariale qui en découle sont indispensables pour une véritable reconnaissance de notre profession, de la responsabilité de nos actes mais aussi pour être reconnus du public et des autres professionnels de santé. Cette reconnaissance permettra en outre de prendre en compte, dans une certaine mesure, la part non technique du soin qui est difficilement évaluable et donc non rétribuée (soin relationnel et soin éducatif).

CONCLUSION

Des espaces de réflexion sont nécessaires pour évoquer les attentes et les besoins de la société concernant la santé et les réponses de soins. L'évolution, de la société, l'évaluation des soins, l'exigence de soins de qualité et l'émergence de nouvelles populations à risque, incitent à de nouvelles prises en charge mais aussi à une rationalisation des coûts.

Pour le SNICS, les infirmières doivent prendre la parole et être entendues. Leurs compétences, leur place dans la société et auprès des populations sont le fondement de leur légitimité à prendre la parole et à proposer des solutions pour l'accès et une meilleure qualité des soins, des soins accessibles et égaux pour tous.

La réflexion doit partir du droit à la santé pour tous et non d'une logique comptable, le droit à la santé étant indissociable de la qualité de vie (environnement, travail, logement). La place charnière qu'occupe l'infirmière dans l'équipe pluridisciplinaire en amont des décisions thérapeutiques et dans leurs suivis, ne doit plus escamotée. De même, la prévention qui permet de diminuer les coûts en terme économique et en terme de souffrance humaine, doit être valorisée et promue. Dans ce cadre, le rôle spécifique intitulé « rôle propre », confié par la loi à l'infirmière fait de cette profession un référent essentiel en matière de prévention, celle-ci devant devenir une voie vers laquelle la politique de santé doit se tourner délibérément pour construire une autre organisation du système de santé. Ainsi la consultation infirmière doit prendre toute sa place.

Mais à quoi sert de parler de nécessaire communauté de travail, d'équipe, d'amélioration indispensable de la qualité des soins et de notre système de santé si au bout du compte les réformes ne sont pas à la hauteur des enjeux et restent désespérément soumises à une politique de restriction dont les choix sont souvent arbitraires et tributaires de certains lobbies ?

C'est pourquoi, avec la FSU et dans la plus large unité syndicale possible, nous mettons tout en œuvre et continuerons à le faire pour un accès aux soins pour tous et une amélioration de la qualité des soins pour tous également.

Texte adopté par 99 voix pour, 0 voix contre, 2 abstentions et 0 refus de vote.

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